Die nachfolgenden Fragen betreffen Sie und Ihre Schmerzgeschichte.
Bitte füllen Sie den Fragebogen selbständig und ohne Hilfe aus.
Alle Daten dieses Fragebogens unterliegen selbstverständlich der therapeutischen Schweigepflicht und sind den Bestimmungen des Bundesdatenschutzes unterworfen.
Vielen Dank für Ihre Mithilfe,
Ihre Schmerzspezialisten nach Liebscher & Bracht.